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temp - Betreuung Banach * 24-Betreuung aus Polen * Beratung * Vermittlung * Büroservice * Dieburg

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UNSERE LEISTUNGEN
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PREISE
KONTAKT

1.1 Zu betreuende Person 1

Name

Straße, Hausnummer

PLZ, Stadt

Telefon, Handy

E-Mail

Geburtsdatum

Größe, Gewicht

1.2 Zu betreuende Person 2

Name

Straße, Hausnummer

PLZ, Stadt

Telefon, Handy

E-Mail

Geburtsdatum

Größe, Gewicht

2.1 Kontaktperson 1

Name

Verhältnis der Kontaktperson zum Leistungsempfänger 1

Straße, Hausnummer

PLZ, Stadt

Telefon, Handy

E-Mail

2.2 Kontaktperson 2

Name

Verhältnis der Kontaktperson zum Leistungsempfänger 2

Straße, Hausnummer

PLZ, Stadt

Telefon, Handy

E-Mail

Begin der Betreuung

3. Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?

Ja Nein

4. Pflegegrad

Person 1

Keine 3 Härtefall
1 4 beantragt
2 5

Person 2

Keine 3 Härtefall
1 4 beantragt
2 5

5. Geistiger Zustand/Kommunikationseinschränkungen

Person 1

klar verwirrt Sprache
teilnahmslos apathisch Sehkraft
altersgerecht depressiv Hörvermögen

Person 2

klar verwirrt Sprache
teilnahmslos apathisch Sehkraft
altersgerecht depressiv Hörvermögen

6. Mobilität

Person 1

kann alleine gehen selbständiges Aufstehen nicht möglich
kann mit Hilfe laufen komplett hilfsbedürftig
Rollstuhl, Rollator bettlägerig
selbstständiges Aufstehen möglich

Person 2

kann alleine gehen selbständiges Aufstehen nicht möglich
kann mit Hilfe laufen komplett hilfsbedürftig
Rollstuhl, Rollator bettlägerig
selbstständiges Aufstehen möglich

7. Toilette

Person 1

selbständig Teilinkontinenz
mit Hilfe Vollinkontinenz

Person 2

selbständig Teilinkontinenz
mit Hilfe Vollinkontinenz

8. Folgende Krankheiten / Behinderungen / Einschränkungen liegen vor

9. Aktuelle Therapien/ Diäten/ Allergien

10. Vorlieben, Hobbies, Freizeitgestaltung

11. Beschreibung der Unterkunft

eigenes Haus Wohnung Internet

12. Angaben zur Tätigkeit

Kochen Einkäufe
Bügeln Haustierpflege
Wäsche waschen Auto fahren
Haushalt reinigen

weitere Tätigkeiten

13. Betreuungsumfang

24h Rufbereitschaft Hilfe beim Waschen
Hilfe bei Essensaufnahme Freizeitgestaltung
Hilfe beim An- und Ausziehen

weiteres

14. Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuungskraft

Sprachkenntnisse fließend Autoführerschein mit Praxis
einfache Kommunikation Autoführerschein mit wenig Praxis
Grundkenntnisse

15. Wie sind Sie auf unsere Firma aufmerksam geworden?

16. Wann haben Sie den Erhebungsbogen ausgefüllt?

Zentturmstr. 8 | 64807 Dieburg | Tel. 06071-9213666 | info@betreuung-banach.de | IMPRESSUM

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